Muitos dos pacientes que contratam planos de saúde para tratamento de suas patologias recebem negativas de cobertura para medicamentos de alto custo, prescritos por profissionais da saúde, que são imprescindíveis para a manutenção da saúde e qualidade de vida ou, até mesmo, necessários para se evitar uma possível fatalidade.
Para a negativa de seu fornecimento, os planos de saúde utilizam diversos argumentos, tais como os fatos de o medicamento/tratamento não estar incluído no rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou na lista do Sistema Único de Saúde (SUS), carência contratual, por se tratar de medicamento de uso domiciliar ou por sua cobertura não estar prevista nas cláusulas contratuais.
Não obstante, até pouco tempo atrás, o argumento de que o medicamento/tratamento não estaria incluído no rol de cobertura na ANS não era razão suficiente para afastar a responsabilidade dos planos de saúde em seu fornecimento, tendo em vista que seu rol era meramente exemplificativo, ou seja, era permitida a cobertura de procedimentos fora de sua lista.
No entanto, no último dia 08 de junho de 2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça decidiu, em sede de julgamento do EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704, pela taxatividade do rol de cobertura pelos planos de saúde, permitindo, portanto, apenas a cobertura dos medicamentos e tratamentos previstos pela agência reguladora.
É importante destacar que, por força da decisão, o rol taxativo constitui regra geral que comporta exceções.
Isto porque, não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver a cobertura do tratamento/medicamento indicado pelo profissional da saúde, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
Sendo assim, a despeito de não se tratar de decisão vinculante, o entendimento manifestado pela Corte Superior se sobrepôs ao anteriormente adotado em nossa jurisprudência, no sentido de que bastaria que o paciente apresentasse a prescrição médica, bem como que restasse comprovada a ausência de condição financeira para arcar com os custos, a inexistência de outro medicamento fornecido pelo SUS que pudesse substituí-lo e a eficácia do tratamento indicado pelo profissional da saúde, para que houvesse a cobertura pelo plano.
A discussão, contudo, ainda está longe de acabar, considerando que está em trâmite no Supremo Tribunal Federal a Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI nº 7.088), proposta pela Associação Brasileira de Proteção aos Consumidores de Planos e Sistema de Saúde, que tem como objetivo a declaração da inconstitucionalidade do artigo 10, §§§ 4º, 7º e 8º, da Lei Federal nº 14.307/22, cuja decisão poderá confrontar o recente entendimento do STJ, no sentido de que o rol permanece exemplificativo.
Assim, sem prejuízo das atualizações pertinentes acerca deste tema, caso esteja enfrentando situação semelhante à tratada no presente artigo, entre em contato com a nossa equipe do escritório Neves e Maggioni Advogados, que possui expertise no assunto e estará sempre à disposição para auxiliá-lo.
Breno Dias Fernandes.
